Naam:                       

Voornaam:               

Adres:                

Postnummer:          

Gemeente:              

E-mail:                     

Tel - GSM:                

Geboortedatum:      

Club:                         

Maaltijd :                   warme maaltijd 125 euro

                                 lunchpakket 100 euro

Neemt deel aan het voetbal-omnisportkamp van KVO van 19/07/2010 tot 23/07/2010 en verklaart hierbij de som van 100 euro (lunchpakket) of 125 euro (warme maaltijd) te storten op rekening 384-0136473-78 van KVO Se'Academy.

Vermeld duidelijk je naam en geboortedatum bij de overschrijving in het vakje mededeling.

De inschrijving wordt pas definitief na storting van het inschrijvingsgeld. De uiterste inschrijvingsdatum is 10/07/2010.